2024.2.7  日経産業新聞の記事「TechnoSalon：細い情報伝達経路に頼る航空管制」から

情報伝達の冗長性を増やしヒューマンエラーと事故防止の対策を

コラムの著者 山﨑 弘郎氏（東京大学名誉教授）は、かねてから心配していたことが羽田空港で起こった。日本航空機と海上保安庁の航空機が衝突事故を起こした。詳細な事故原因に情報の認識が当時の関係者に相違があったことのようだという。

○聴覚に頼る無線電話による管制には限界

山﨑教授によれば、海上保安庁の航空機は滑走路手前の遊道路上で待機という管制官の指示を離陸許可と誤認し、滑走路に進行した。一方、管制官は滑走路上の危険を指示する警報を見落とした。日本航空機のパイロットは、夜間のためか滑走路上に停止している海上保安庁機に気付かなかった。

山﨑教授が心配していたことは、管制官の指示やパイロットの現場での確認がいずれも聴覚に頼る無線電話だけに依存している点だという。つまり情報伝達の経路が「細い」点だという。経路が細いと情報伝達の冗長性がなく、多くの情報を多種の手段で送れない。見落としや誤認を防ぐ手段が手薄になるという。

山﨑教授はここで鉄道の管制について例示している。鉄道では単線区間の駅間の線路に1本以上の列車が進入すれば衝突の危険があるために「タブレット」というリングを指定し、駅の停車時に受け渡しを行うことを義務付けている。1個限定のタブレットで1区間にタブレットを持った1列車以外に進入できない仕組みで衝突事故を防いでいる。人間の認識に頼らず、モノの存在だけに依存するシステムで人間が介在する余地がない。

航空路は、単線区間の鉄道ほど単純ではなく、空港はすべての飛行機に開放されており、タブレットのように1機のみに制限するモノはない。離発着する航空機を認識し把握、適切な指示を行うのは管制官である。しかし、滑走路全ての状態を認識することは困難で見落としが生じる。滑走路上にはレーダーなどで検知して表示し、警報するシステムが管制室にも存在したが、高密度の離発着のために見落とされてしまった。

対策は細い情報伝達手段を太くすることで、聴覚だけに頼らず、情報表示を関係者で共有できる視覚的手段や接近情報を知らせるトランスポンダ・モードSやADS-Bの利用もある。さらにモノによる伝達経路を多様化して経路を太くするなど、冗長性を増やすことであると、山﨑教授は提案している。✈️🛫🎓🔍✏️📖💡💡👦👧🧑‍🦯👩‍🦯⚡️💹📖🖋🔑🩺💉🏢⚡️⏰🔧💻🖥📻🖋🌏💡🔎🇯🇵🗺️